당뇨병 치료에서 최신 인슐린 요법 - 다요소인슐린요법

다요소 인슐린요법

다요소인슐린요법이라는 용어는 생소하게 들릴 수 있는데, 한 가지 인슐린 만을 이용하여 치료하는 방법이 아닌 다양한 인슐린을 사용하여 혈당을 조절하는 방법을 이야기 한다.  

 

예를 들어 기저인슐린과 속효성 인슐린을 함께 사용한다든지, 혼합형 인슐린을 이용하는 모든 방법을 일컫는 말이다.  

 

아래의 박스의 내용은 2011년도 대한당뇨병학회에서 발표한 당뇨병 진료지침 중 다요소 인슐린요법에 관련된 내용이다. (당뇨병 진료지침 2011, 제4판 중)

다요소 인슐린요법에 사용할 수 있는 인슐린 제제는 현재 기저인슐린 유사체, 중간형인슐린, 속효성인슐린, 속효성인슐린유사체, 혼합형인슐린 등이 있으며, 각제제 별 작용시간과 약제의 특성은 표1에 정리되어 있다.

▲ 표 1. 국내에서 유통 중인 인슐린의 종류와 인슐린별 특성

언제부터 다요소인슐린요법을 고려하는 것이 좋을까?

초치료부터 인슐린을 사용하는 경우는 가장 최근의 대한당뇨병학회 진료지침의 경우 당화혈색소 9%부터로 권고하고 있다.  

 

경구약제의 경우 메트포르민의 평균 당화혈색소 감소율은 1.5%이고 설폰요소제의 경우도 1.5% 정도 된다.  이 두 가지 약제를 사용하고 있는 경우 당화혈색소가 8.5%를 넘고 있다면 어떤 경구혈당가하제를 추가하여도 목표혈당치에 도달할 수 없다고 보기 때문에 경구혈당강하제 사용 중에 당화혈색소가 8.5%를 넘으면 다요소인슐린요법을 고려하는 것이 옳다.

2011년 6월 1일 발표된 심평원의 약제 사용 기준을 보면 경구혈당강하제 병용 투여에도 불구하고 당화혈색소가 7%를 넘는 경우 인슐린 치료를 시작할 수 있는 것으로 되어있다.  

경구혈당강하제에 반응이 없을 경우 적절한 인슐린 치료방법의 선택은?

경구혈당강하제를 사용하고 있는데도 혈당이 조절되지 않는다면 어떤 인슐린으로 치료를 하는 것이 좋을까? 이에 대한 임상연구로는 여러 인슐린 약제를 비교한 연구들이 있다. 

1) 기저 인슐린 vs. 혼합형 인슐린

경구약제에 기저인슐린을 추가하는 경우와 경구약제를 중지하고 혼합형 인슐린으로 치료방법을 바꾸는 경우를 비교한 연구가 있다. 

 

Janka 등은 2형 당뇨병 환자 371명에서 경구혈당강하제에1일 1회인슐린 글라르진 투여 군과 기존 경구혈당강하제를 중지하고 1일 2회 혼합형 인슐린 투여 군을 비교하였다. 양군의 당뇨병 유병기간은 10년 정도였으며, 초기 평균 당화혈색소는 8.8% 정도로 비슷하였다. 24주간 치료한 결과, 1일 1회인슐린글라르진투여군에서당화혈색소 감소 효과가 좋았고, 저혈당 발생빈도도 낮았다. 

 

이러한 결과 기저 인슐린유사체와경구혈당강하제병용요법은 1일 2회 혼합형 인슐린 사용에 비해 혈당 조절효과 및 부작용 발생면에서 유리하였다.  즉, 경구약제에 반응이 없다고 판단될 경우에는 일단 기저인슐린을 추가하여 혈당 조절을 개선 시켜보는 것이 시도해 볼 수 있는 가장 간단한 방법으로 보인다.

기저인슐린유사체와 혼합형 인슐린유사체 투여 결과를 비교한 연구도 있다. 경구혈당강하제를 투여하여 당화혈색소 8%이상인 2형 당뇨병 환자 233명에서 취침전인슐린글라르진 투여 군과 1일 2회 혼합형 인슐린유사체(insulin aspart 70/30) 투여 군을 무작위로 배정하여 24주간 관찰하였다. 양군 모두 메트포르민을 병용하였으며, 트로글리타존을사용하던 경우 이의 병용도 허용하였다. 

 

양군의 기저 당화혈색소는 각각 9.7%, 9.8%였으며, 당뇨병 유병기간은 각각 9.5년, 8.9년이었다. 목표 혈당은 공복 및 저녁 식전 80~110mg/dL로 하였다. 연구 결과 최종 당화혈색소는 각각 7.4%, 6.9%로 1일 2회 혼합형 인슐린유사체 투여 군에서 유의하게 낮았으며, 최종 당화혈색소 7%미만및 6.5%미만에 도달한 환자의 비율도 혼합형 인슐린유사체투여 군에서 유의하게 높았다. 저혈당 발생 빈도, 체중 증가 및 인슐린 사용량 등은 혼합형 인슐린 유사체사용군에서유의하게 높았다. 

2) 기저 인슐린 vs. 식전 인슐린

1일 1회 기저 인슐린요법과 1일 3회 식전 인슐린요법의 혈당강하 효과를 비교하기 위해 기존의 경구 혈당강하제에인슐린 글라르진추가군과매식 전 속효성인슐린유사체유사체(linsulinlispro)투여군을 조사하였다. 양 군의 당뇨병 평균 유병기간은 10년 정도였으며, 평균 당화혈색소는 8.7%로 비슷하였다. 

 

44주 치료 후, 당화혈색소 감소 효과는 비슷하여, 기존 경구혈당강하제에1일 1회인슐린 글라르진추가는 1일 3회인슐린 리스프로 투여에 비해 열등하지 않았다. 저혈당 발생 빈도는인슐린 글라르진추가 군에서 적었으나, 체중증가 및 사용한 인슐린 량은 비슷하였다. 공복혈당과 야간혈당은 인슐린 글라르진 투여 군에서 낮았지만, 매 식후 혈당은 높아 식사 전후 혈당 변동폭이 컸다.

3) 식전 인슐린 vs. 혼합형 인슐린 vs. 기저 인슐린

2형 당뇨병 환자 159명에서 1일 3회식전 인슐린요법(insulin lispro), 1일 3회 혼합형 인슐린유사체사용군(lispromixure 50/50), 1일1회취침전 기저 인슐린요법(insulin glargine)으로 나누어 식후 혈당 조절 효과를 비교한 연구가 있다. 

 

연구 결과 공복 혈당 조절은 기저 인슐린요법군에서 다른 두 군에 비해 우월하였으나, 식후 2시간 혈당은 식전 인슐린요법군은치료전에 비해 감소하였고, 혼합형 인슐린 사용군은 기저 인슐린요법군에 비해 적게 증가하여 식후 혈당 조절은 기저 인슐린요법군에 비해 다른 두 군이 우월함을 보여주었다. 당화혈색소도 기저 인슐린요법군에 비해 다른 두 군에서 유의하게 감소하였다.

이상을 요약하면, 인슐린 사용 전 당화혈색소가 8.5%미만인 경우 기저 인슐린요법과 경구혈당강하제병용요법이 환자의 편리성을 고려하여 일차적으로 선택할 수 있는 치료법이 될 수 있으며, 당화혈색소 8.5%이상이나 신속한 혈당 감소가 필요한 경우에는 1일 2~3회의 혼합형 인슐린 유사체또는식전 인슐린요법이 유리할 것이다.또한, 인슐린 사용시 적절한 경구혈당강하제병용은 혈당 감소 효과를 높이면서 부작용을 줄일 수 있으므로 인슐린 사용에서 경구 혈당강하제 병용이 고려될 수 있다.

강화인슐린요법

경구혈당강하제에기저인슐린요법을 병용한 환자의 30~50%에서만 당화혈색소 7%이내 유지가 가능하였으며, 초기에 목표혈당에 도달한 환자도 시간 경과에 따라 공복혈당은 유지되나 점차 식후 혈당이 증가하여 당화혈색소가 다시 상승하므로 식후 혈당조절이 필요하게 된다. 이런 경우에 인슐린요법의 변경 없이 기저 인슐린만 증량하면 식후 혈당의 변화 없이 저혈당 위험만 증가하므로 일반적으로 공복혈당이 100 mg/dL이하에서는 기저 인슐린 용량의 증가 보다는 기저 인슐린요법의 한계를 극복하는 새로운 인슐린요법으로 전환이 필요하다. 

　

이때 선택할 수 있는 방법은 기저인슐린에 식전 인슐린을 추가하는 방법과 2회 이상의 혼합형인슐린을 투여하는 방법이 있다. 혼합형인슐린요법은 기저인슐린요법에 비해 저혈당 위험과 체중 증가의 부담이 있으나 기저 인슐린요법으로 조절되지 않는 많은 환자에서 적절한 혈당 조절이 가능하다. 

 

물론, 이러한 결과를 보기 위해서 엄격한 식사관리와 규칙적인 주사가 필요하다. 기저 인슐린에 속효성인슐린유사체를식전에 추가하는 방법은 식사에 의해 상승된 식후 혈당을 조절하여 목표 혈당에 도달할 때까지 인슐린을 단계별로 추가하므로 다요소인슐린요법으로자연스럽게 전환되어 환자의 접근성을 높일 수 있다. 

　

기저인슐린요법을 유지하면서 속효성인슐린유사체 주사를1회 이상 추가하는 방법이 있으며(basal bolus) 전반적인 혈당 조절 및 식후 혈당 조절에 우수한 다요소인슐린요법으로 자연스럽게 이행해 줄 것으로 기대되는 방법이다. 추가하는 인슐린 초기 용량은 식사량이가장 많은때에1일 총용량의 10%를주사하거나, 고정된 용량으로 4단위이내에서 시작하는 방법이 현재 권장되고 있으며, 이 경우 기저인슐린 용량은 추가된 식전 인슐린만큼 줄이고 혈당 목표에 따라 용량을 다시 조절한다. 

 

속효성인슐린유사체를 추가하면서 발생할 수 있는 가장 큰 우려는 저혈당이다. 따라서 효율적이며 안전한 용량 조절이 필요하다. 속효성인슐린유사체를 1회 추가하여 식후 목표혈당은 조절되어도 당화혈색소가 목표내에 도달하지 못하면 속효성인슐린유사체2회 추가를 결정해야 한다.

기저인슐린요법에 속효성인슐린유사체1회 추가요법 또는 혼합형인슐린 2회주사요법으로 목표 혈당에 도달하지 못하면 다요소인슐린요법으로 전환이 필요하다. 초기 용량의 결정은 이전 인슐린요법에서 사용한 인슐린 총용량을 1/2로나눈다. 그 다음 기저용량과 식전 인슐린 양으로 나누어서 결정하며, 초기 기저 인슐린량은총용량에서절반의 80% 정도로 정한다.초기식전 인슐린 양은총용량의절반을매식사에서 예상되는칼로리비율에따라정한다.

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출처 : 후생신보  http://www.whosaeng.com/