당뇨병 치료에서 최신 인슐린 요법 - 인슐린 Injection recommendation

인슐린 Injection recommendation

당뇨병환자에서의 인슐린주사는 제1형 당뇨병환자에게는 필수적인 치료법이지만 제2형 당뇨병환자에서는 경구약제에 비해 상대적으로 우선순위가 많이 밀리는 것이 사실이다. 그러나 최근 조기 인슐린요법이 강조되고, 24시간 지속형 인슐린 사용이 가능해지면서 과거에 비해 인슐린을 사용하는 제2형 당뇨병환자가 많아졌다. 본 고에서는 안전하고 올바른 인슐린 주사법에 대해 알아보고자 한다.

 

1. 인슐린 주사법

 인슐린 흡수가 가장 효율적으로 이루어지기 위해서는 피하지방층에 주사되어야 한다. 피하지방층은 약물이 서서히, 오랫동안 흡수될 수 있는 최적의 장소이며 상대적으로 통증이 적으므로 여러 번 주사를 해야 하는 인슐린치료법에 적합하다. 주사침이 너무 깊게 들어가게 되면 근육층을 찌르게 되어 통증을 유발할 뿐만 아니라 흡수가 가속되어 저혈당의 위험도가 높아질 수 있다. 

 

주사하는 각도는 전통적으로 지방층이 두꺼운 부위에서는 90도가 적절하지만 지방층이 얇은 부위는 45도 이내로 주사해야만 근육층에 주사되는 것을 막을 수 있다. 그러나 최근에는 짧은 바늘(5, 6, 8 mm)이 많이 보급되면서 주사부위를 살짝 들어올려주기만 하면 (“pinch-up”) 90도로 주사하여도 큰 문제가 없다. 특히 5 mm 주사침을 사용할 경우엔 pinch-up이 필요 없다.

　

2. 인슐린 주사부위

 인슐린 주사부위의 선정은 흡수율과 밀접한 관련성이 있다. 즉 흡수율의 변동폭이 적어 인슐린을 주사하였을 때 가장 안정적으로 흡수되는 부위는 복부이며 그 다음으로는 상완의 바깥쪽, 허벅지 바깥쪽, 그리고 엉덩이 순이다. 배꼽주위 반경 5cm 이내의 부위는 피해야 한다. 또한 인슐린 주사 후 운동을 하게 될 때 많이 사용하게 되는 부위는 혈액순환이 증가되면서 흡수율이 예상보다 빠를 수 있으므로 피해야 한다. 

 

주사할 때 통증을 줄이려면 상온에 보관된 상태의 인슐린을 맞는 것이 좋으며 모공이 보이는 부위는 피하도록 한다. 상대적으로 짧고 가느다란 주사침이 통증이 덜 하며 매번 새로운 주사침을 사용해야 통증이 적다. 주사 전후로 주사부위를 문지르는 것은 흡수율을 촉진시킬 수는 있지만 일반적으로는 권장되지 않는다. 만약 알코올 솜으로 주사부위를 닦은 후 주사를 할 경우 알코올이 완전히 마른 후 주사하도록 한다. 

 

한편 매 번 주사하기 전 주사부위를 관찰하는 습관을 들여야 한다. 항상 깨끗한 부위에 청결한 손으로 주사하여야 하며 만약 주사하려는 부위가 부어있거나 염증 등 감염이 의심되면 다른 부위로 변경한다. 

　

3. 인슐린 보관

현재 사용중인 인슐린은 펜 형, vial 등 의 형태와 상관없이 유통기한 이내라면 처음 개봉한 후 한 달까지 상온에 보관해도 무방하다. 그러나 아직 사용하지 않은 인슐린은 반드시 냉장보관 해야 하며 이 때 반드시 얼지 않도록 주의해야 한다. 특히 NPH 인슐린과 pre-mixed 인슐린은 사용 전에 최소한 20회 정도 조심스럽게 병이나 펜을 굴려서 침전물들이 풀어지도록 해야 한다. 

 

한편 유통기한이 표기되어 있지만 대개 사용 중인 인슐린이라면 1개월이 지나면 효능을 상실할 수 있으며 특히 상온에서 보관할 경우 더 그러하다. 따라서 인슐린 주사를 이용하는 당뇨환자가 이유 없이 혈당이 높아질 경우엔 인슐린의 효능이 감소되지 않았는지 확인이 필요할 수 있다. 

　

4. 펜 형 인슐린 사용시 유의사항

주사침을 이용하면 인슐린이 주입되는 것을 확인할 수 있지만 펜 형은 인슐린이 실제로 주입되는지를 볼 수 없다. 따라서 펜 형 인슐린은 주사하기 전에 항상 바늘 끝에서 최소한 한 방울이라도 떨어뜨려 보도록 한다. 펜과 카트리지는 반드시 한 환자에게만 사용되어야 하며 바늘은 일회용으로만 사용하도록 한다. 특히 펜 형 인슐린의 바늘은 사용 후 바로 제거해야만 하며 만약 그대로 펜에 부착한 채로 방치하게 되면 카트리지 내로 공기가 유입되거나 혹은 카트리지내의 인슐린이 새어 나갈 수 있다. 

 

한편 오른손 엄지로 버튼을 눌러 끝까지 주사한 후 바늘을 주사부위에서 빼내기 전에 천천히 열까지 세어 주입한 인슐린이 새어나가지 않고 확실히 주사될 수 있도록 한다. 만약 주입 용량이 많은 경우에는 열보다 많은 숫자를 세어도 좋다. 

5. 병 형 인슐린 사용시 유의사항

 최근 펜 형 인슐린이 많이 보급되면서 이전보다는 병 형 인슐린을 사용하는 환자가 줄었지만 아직도 병 형 인슐린을 사용한다면 다음과 같은 점을 주의해야 한다. 인슐린 주사용량과 같은 공기를 주사침 내로 빨아들인 후 병 형 인슐린 내로 공기를 주입하여 인슐린을 쉽게 주사기내로 유입될 수 있도록 한다. 만약 주사기 내로 공기가 유입되었다면 주사침이 위로 가도록 한 후 손가락으로 주사기를 톡톡 치면서 주사기 위 쪽 표면으로 공기방울이 이동하도록 한다. 이후 주사기를 밀어 올리면서 공기를 빼내도록 한다. 펜 형 인슐린과는 달리 주사기를 사용할 경우엔 피하지방으로 주사한 후 열까지 셀 필요가 없이 바로 주사부위에서 빼내도 된다. 이 때도 역시 주사바늘은 반드시 일회용으로 사용하도록 한다. 

6. 인슐린 종류에 따른 주사법

 인슐린 유사체의 주사법에 대한 연구논문은 많지 않으나 초속효성 인슐린의 경우 주사부위에 따른 흡수율의 차이가 없으므로 특정 주사부위에 대한 권고사항은 없으나 근육층에 주사하는 일은 없도록 해야 한다. 지속형 인슐린의 경우도 주사부위에 대한 특별한 권고사항은 없으나 근육층에 주사할 경우 심각한 저혈당의 위험도가 높아지므로 피해야 한다. 한편 인슐린은 아니지만 같은 주사제제인 GLP-1 제제의 경우 주사부위에 따른 흡수율 차이는 없는 것으로 보고되고 있으며 인슐린제제의 주사방법에 준하도록 권고하고 있다. 

 

NPH 인슐린도 근육층에 주사할 경우 급격한 흡수와 심각한 저혈당 위험성 때문에 금기사항이며 엉덩이나 허벅지의 흡수속도가 다른 부위에 비해 상대적으로 느리므로 기저인슐린으로 사용할 경우 가장 추천되는 부위이다. 또한 야간저혈당을 최소화하기 위해서는 가급적 저녁식전 보다는 취침전에 주사하는 것이 권장된다. 

 

반대로 RI 인슐린은 흡수속도가 가장 빠른 복부가 가장 추천되는 부위이며 노인에서는 흡수가 더 느려질 수 있으므로 빠른 효과를 보기 원한다면 RI 인슐린보다는 초속효형 인슐린을 사용하는 것이 좋다. 한편 NPH/RI 혼합인슐린의 경우 아침식후 고혈당을 조절하기 위해서는 아침식전 복부에 주사하는 것이 좋다. 한편 NPH 인슐린이 포함된 혼합형 인슐린은 흡수속도를 늦추고 야간저혈당의 위험도를 줄이기 위해서 저녁식전 허벅지 혹은 엉덩이 부위에 주사하는 것이 좋다.

　

7. 주사바늘의 길이

 과거에 피하지방용 주사바늘의 길이는 성인용(12.7mm) 및 소아형(8mm) 모두 너무 길어서 근육층으로 주입될 위험도가 높았다. 따라서 보다 짧은 주사바늘이 안전하고 통증도 적은데 비만한 환자에서도 5, 6mm 정도의 주사바늘이면 충분함이 입증된 바 있다. 특히 4mm 짜리 펜 형 인슐린바늘은 더 길고 굵은 바늘에 비해 인슐린이 새어 나오는 것이 더 하지 않으면서도 통증은 더 적다는 것이 밝혀졌으며 주사방법도 피부를 들어올리지 않고 직각으로 주사하여도 괜찮다고 한다.

8. 소아, 청소년에서의 올바른 주사법

 소아 혹은 청소년들에게는 반드시 4, 5, 6mm 주사바늘을 사용하여야 하며 마른 체형 혹은 팔, 다리에 주사할 경우(특히 5, 6mm 주사바늘을 사용한다면)엔 반드시 피부를 들어올린 후 주사해야 한다. 

 

▲ 45도 각도로 주사할 때 피부에는 직각이 되도록 한다

4mm 주사바늘을 사용하는 경우에는 아주 마른 경우가 아니라면 대부분 피부를 들어올리지 않고 직각으로 주사하여도 무방하다. 소아 및 청소년에게 6mm 이상의 주사바늘을 사용하는 것은 더 이상 권장되지 않는다.

 

만약 병 형 인슐린 사용자의 경우 8mm 주사바늘을 이용한다면 피부를 들어올린 후 45도 각도로 주입하여야 한다. 또한 주사할 때 너무 힘을 주어 피부가 눌릴 경우 의도하지 않게 너무 깊이 주사바늘이 들어가면서 근육층에 주입될 수도 있다.

 

9. 성인에서의 올바른 주사법

 성인의 피하지방 두께는 성별, 비만 정도 및 신체부위에 따라 달라지지만 피부층의 두께는 상대적으로 일정하여 대개 1.9-2.4mm 정도의 범위에 속하므로 인슐린주사를 주입하는 신체부위의 피부두께가 3mm를 초과하는 경우는 드물다. 따라서 대부분 성인에서 (설혹 비만한 경우라도) 4, 5, 6mm의 짧은 주사바늘을 사용해도 무방하며 이 때 피부를 들어올리지 않고 직각으로 주사하면 된다. 그러나 짧은 주사바늘을 사용하더라도 만약 팔, 다리에 주사하거나 마른 환자의 경우 복부에 주사할 경우라도 근육층에 주입되는 것을 방지하기 위해 피부를 살짝 들어올리거나 특히 6mm 주사바늘의 경우엔 직각이 아닌 45도 각도로 주사하여야 한다. 8mm 이상의 긴 주사바늘을 사용해야 하는 경우라면 근육층 주사를 막기 위해 45도 각도로 주입하거나 혹은 피부를 들어 올리도록 한다. 

 

10. 주사부위 부작용

 같은 자리에 인슐린주사를 수회 주사할 경우 높은 농도의 인슐린에 노출되면서 인슐린의 지방합성작용에 의해 중성지방이 축적되고 지방세포가 비대해져서 지방비후증(lipohypertrophy)가 나타날 수 있다. 이는 과거 순도가 낮은 인슐린을 사용하던 시절 인슐린주사부위에서 관찰할 수 있었던 지방위축증(lipoatrophy)과는 반대되는 병변으로서 지방비후증이 지속되면 피하조직이 섬유화되고 혈관이 적어지면서 별로 아프지 않기 때문에 환자가 자꾸 이 부위에 인슐린 주사를 놓으려는 경향이 생길 수도 있다. 그러나 지방비후증이 생긴 부위는 인슐린흡수가 늦어지거나 일정하지 않으므로 혈당조절을 악화시킬 수도 있다. 이를 방지하기 순도가 높고 잘 정제된 인슐린을 사용하고 매번 인슐린주사 바늘을 새 것으로 교환하며 최소한 1cm 이상의 간격을 두면서 주사 부위를 바꿔가며 주사한다. 대개의 경우 지방비후증 부위에 주사하는 것을 피하고 그대로 두면 수 개월에 걸쳐 정상으로 회복된다.

▲ 복부, 허벅지 및 둔부에서의 인슐린주사 부위 교환 요령 예

이외에도 주사부위에 혈관이 지나갈 경우 인슐린 주사 후 국소적으로 출혈이나 멍이 생길 수 있으나 인슐린 흡수율에는 영향을 주지 않으므로 향후 인슐린주사 시 주의만 하면 된다. 5mm 이하의 주사바늘을 사용할 경우 이와 같은 출혈 확률을 최소화할 수 있다.

   

11. 임신 중 인슐린 주사법

임산부라고 해서 복부에 인슐린주사를 피해야 하는 것은 아니며 피부를 살짝 들어올린 후 주사하면 된다. 그러나 임신말기에는 배꼽주변에 주사하는 것은 피해야 하며 옆구리에 주사할 경우에도 반드시 피부를 들어올린 후 주사하도록 한다.

 

참고문헌

1. Frid A, Hirsch L, Gaspar R et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36;S3-S18, 2010

2. American Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care. 26(Suppl1);S121-S124, 2003

3. Best practice guideline for the subcutaneous administration of insulin in adults with type 2 diabetes. 2004

4. Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus. 2006

출처 : 후생신보  http://www.whosaeng.com/